Рак почки

Рак почки — злокачественная опухоль, которая может развиться из 2 видов клеток: эпителиальных верхнего проксимального отдела канальцев и собирательных трубочек в коре или же эпителии ЧЛС (чашечно-лоханочной системы, где сначала накапливается, а затем выводится моча). Первый указанный вид называется почечно-клеточным раком (ПКР), а другой — переходно-клеточным.

ПКР диагностируется в 90% случаев. Код рака почки (МКБ-10) — С64. Из выявленных почечных образований только 10% являются доброкачественными — это ангиомиолипомы, встречаются у детей. Несмотря на благоприятность прогноза, доброкачественные опухоли могут вызывать резкое ухудшение состояния здоровья. Это происходит из-за постоянного давления в область паренхимы и кровеносной сетки, что приводит к повреждению паренхимы или кровотечениям. Объемное образование правой почки с той же вероятностью может появиться и в левой, то есть какой-то закономерности не существует.

По распространенности злокачественная опухоль почки стоит на 10 месте в мире, но число больных неуклонно растет. Ежегодно им заболевает 250 тыс. человек и 100 тыс. погибает. Онкология почек у детей занимает 40% от всех раковых образований, причем 90% из них — это опухоль Вильмса (встречается у детей до 5 лет). Почечная онкология у взрослых встречается после 60 лет, причем у мужчин в 2 раза чаще. Рак почек больше встречается в Скандинавии и Северной Америке, редко в странах Азии, Африки. Почечный рак агрессивен и обязательно метастазирует (по мере убывания) в кости, легкие, надпочечники и головной мозг. До недавнего времени считалось, что рак почки возникает из опухоли надпочечников, поэтому его название было «гипернефрома».

Этиология явления

Точная этиология рака почек не установлена, но выявлены предрасполагающие факторы:

1. Среди них главенствует курение — в дыме сигарет содержатся вещества-канцерогены именно для почек.
2. Ожирение повышает риск развития рака на 20%.
3. Неправильное питание: при предпочтении животных жиров, мяса, жирного и жареного риск заболеть возрастает; научных доказательств воздействия конкретных продуктов нет.
4. Если больной страдает ХПН и ему часто проводился гемодиализ, почти у половины таких больных появляются кистозные образования в почках и их эпителиальные клетки перерождаются в 30 раз чаще, чем у здоровых людей.
5. Может отмечаться наследственная предрасположенность к почечному раку, у таких людей рак развивается до 40 лет.
6. К патологии предрасполагают травмы почек, например при падении или ушибе.
7. Радиация повышает риск развития рака всегда.
8. Прием некоторых лекарственных препаратов тоже имеет отрицательное воздействие: предположительно отрицательно влияют эстрогены, но однозначных доказательств этого не получено. Риск развития патологии возрастает на 30% при употреблении диуретиков. Препараты от ожирения с содержанием амфетамина, анальгетики с фенацетином также повреждают почечную паренхиму.
9. Сахарный диабет.
10. Профессия: повышен риск развития рака у тех, кто занят в производстве каучука, тканей и бумаги; в производствах, связанных с солями тяжелых металлов и красителями.

Классификация патологии

Классификаций рака почек множество, они очень обширные. Нет необходимости знакомить читателя со всеми. В практике применяется всемирная классификация по системе TNM: она определяет степень роста опухоли, выбор лечения, прогноз метастазирования.

Аббревиатура расшифровывается так:

1. T — опухоль. Цифры около этой буквы говорят о степени разрастания рака.
2. N — узел — прорастание рака в лимфатические сосуды.
3. M — наличие метастазирования в отдаленные органы.

Всегда используется классификация рака почки по Робсону с указанием стадий:

• 1 стадия — опухоль находится в пределах капсулы почки, размер ее до 2,5 см, патологические клетки не вышли за фиброзную почечную капсулу, метастазов нет; дискомфорта нет и опухоль не пальпируется;
• 2 стадия — новообразование медленно развивается или развилось до 7-10 см и вышло за границы капсулы; здоровые и патологические клетки пока резко различаются; метастазов нет;
• 3 стадия — рак распространился на лимфоузлы, ренальную или портальную вену; поражена околопочечная жировая ткань, надпочечник, опухоль в пределах почечного сегмента;
• 4 стадия — региональные органы (кишечник, панкреатическая железа) поражены метастазами, многие отдаленные органы тоже.

По классификации ВОЗ опухоли сгруппированы по тканевой принадлежности с указанием степени их злокачественности. То есть каждая группа включает в себя опухоли из одного конкретного вида ткани: фолликулярный рак, гипернефроидный рак почки, аденокарцинома почки (развивается из железистой ткани), переходно-клеточный рак почки, ороговевший рак и др.

По морфологии выделяют 5 основных форм ПКР:

• светлоклеточный или непапиллярный рак — 70-80%;
• папиллярный или хромофильный рак — 10-15%, имеет относительно благополучное течение;
• хромофобный;
• онкоцитарный;
• рак собирательных трубочек — 1%, самый агрессивный по течению.

Разделение важно при определении лечения. Светлоклеточный рак почки составляет 90% всех эпителиальных опухолей. Он формируется из клеток сосудов и липидов. В их состав входит гликоген, окрашивающийся в светлый цвет под микроскопом, за что этот рак и получил такое название. Он напоминает узел, растет довольно быстро и отодвигает рядом лежащие ткани. На ранних стадиях светлоклеточный рак почки имеет отграничивающую капсулу, которая потом исчезает. При операции почка и жировая ткань около нее, мочеточник удаляются полностью. Если у больного уже нет одной почки, проводится только резекция оставшейся. На 1 стадии 5-летняя выживаемость при этом составляет 75%; на 4 стадии — менее 15%.

Папиллярный — этот рак имеет малое кровоснабжение, из-за чего развивается медленно. Формируется из эпителия внутренней поверхности почки.

Хромофобный рак почки — частота 5%, формируется в собирательных трубочках коркового слоя. Название получил потому, что в структуре имеет пузырьки и плохо окрашиваемые крупные клетки. Опухоль при этой форме большая, светло-коричневая и круглая. Диагностируется рано, растет только в пределах капсулы. Редко дает метастазы и хорошо излечивается.

Редкой опухолью злокачественного характера является саркома почки — формируется из соединительнотканных элементов почки, стенок почечных сосудов и фиброзной капсулы. Она всегда поражает оба органа. Симптомы в виде боли могут и не быть, но кровотечения обильные и кровяные сгустки могут закупорить мочеточник. Растет быстро и достигает больших размеров.

Рак левой почки встречается так же часто, как и правой. Иногда рост метастазов или рака без них может спонтанно остановиться — в 20% случаев; эти феномены — особенности онкологии почек. Врачи должны учитывать, что такие больные живут дольше при всяком отсутствии лечения.

Симптоматические проявления

Независимо от пола и возраста, к частым проявлениям рака почек относят макрогематурию (определяется визуально) и затем, уже как следствие, постгеморрагическую анемию. Также присутствует вторичная АГ, отеки ног, поясничные боли, и здесь же пальпируется опухоль. Эти симптомы встречаются в совокупности редко.

Среди общих симптомов у половины пациентов:

• неестественное похудение;
• постоянная субфебрильная температура;
• расширение подкожных вен живота;
• нарастающая слабость и бессилие;
• бледность кожи;
• отсутствие аппетита;
• высокая СОЭ;
• протеинурия;
• эритроцитоз;
• амилоидоз;
• печеночная недостаточность без метастатического ее поражения — синдром Штауфера.

Рак почки у мужчин дополняется еще расширением вен семенного канатика. У детей опухоль обнаруживается случайно, при купании ребенка или медосмотре.

Диагностические мероприятия

Ранние стадии диагностируются редко. Для диагностирования могут использоваться следующие методы исследований:

1. УЗИ почек — всегда дает информацию о точной локализации и величине опухоли. Картина опухоли почек на УЗИ всегда разнообразна: маленькие образования гипоэхогенны, крупные — гиперэхогенны за счет фиброза; встречаются участки кальцинатов. В завершающих стадиях опухоль распадается и появляются кисты с кровянистым содержимым, жидкостью или желеобразной массой. Эти распадающиеся участки определяются как анэхогенное образование в почке неправильной формы.
2. МРТ — детальное послойное исследование почки за счет сильного магнитного и электромагнитного поля.
3. КТ — дает информацию о почке и диагностирует состояние костной системы путем послойных рентген-снимков. Берется кровь на определение онкомаркеров; о.а.м. на присутствие раковых клеток, гематурию и белок.
4. Биохимия крови — гиперкальциемия, повышение печеночных ферментов, эритроцитоз.
5. Контрастная урография — введенное в кровоток контрастное вещество покажет работу мочевыводящих путей — мочеточников.
6. Почечная ангиография — введение контраста в аорту при попадании в паренхиму почки покажет наличие опухоли. Из-за частых метастазов в легкие проводят рентгенографию легких.
7. Пункционная биопсия — ведущий способ определения опухоли.
8. Эндоскопический метод — проведение исследования путем введения эндоскопа через прокол брюшной стенки.

Принципы лечения

Главный закон онкологии — лечение всегда должно начинаться не позже 2 недель после диагностирования опухоли. Главные применяемые на сегодня методы лечения:

1. Оперативное удаление опухоли — основной метод лечения ПКР. Если почка всего одна или имеется поражение 2 почек, операция органосохраняющая — удаляют только сегмент больной почки. Сегодня часто применяется малоинвазивный метод: абляция — введение инструмента в опухоль и разрушение ее ультразвуком, холодом, радиоволнами.
2. Химиотерапия — применяется редко ввиду неэффективности при раке почки. Назначают до и после операции; при раке почек она применяется только с профилактической целью и при метастазах.
3. Лучевая терапия — тоже малоэффективна, но применяется чаще. Ее чаще комбинируют с проводимой операцией. Используется при предоперационной подготовке и при неоперабельных опухолях.При метастазах лучевая терапия уменьшает интенсивность болей.
4. Иммунотерапия — широко применяется последние 30 лет. Специфическая иммунотерапия проводится путем введения вакцин, изготовленных на основе живых онкоклеток (Онкофаг). Такая вакцинация урежает рецидивы. При наличии метастазов вакцины неэффективны. Цитокины альфа-интерферон и интерлейкин-2 (Пролейкин) — они ослабляют онкоклетки и делают их уязвимыми для собственных иммунных клеток организма.
5. Таргетная терапия — здесь вводимые вещества конкретно нацелены на клетки опухоли, не задевая другие. Суть метода в том, что растущие опухоли должны создавать себе питание за счет нового разрастания сосудов. Препараты таргетной терапии ослабляют деятельность онкоклеток и уничтожают их. Недостаток этих средств в том, что к ним быстро развивается устойчивость, поэтому в последнее время их комбинируют и даже используют совместно с хирургическими методами.
6. Возможно применение и ядовитых трав по определенной схеме: растительные яды в них могут блокировать митоз (деление) раковых клеток и уменьшить боль. Применяют Винбластин, Колхамин, Винкристин, настойку болиголова.
7. Эмболизация — применяется при неоперабельности рака, если имеются постоянные кровотечения. Под контролем рентгена или ультразвука в сосуд, питающий опухоль, вводится зонд и закупоривает его. В результате опухоль перестает подпитываться и разрушается. По такому же принципу назначают абляцию. Эти методы не излечивают, но продлевают жизнь.

Критерий прогноза в онкологии — 5-летняя выживаемость:

• 1 стадия — выживаемость 90%;
• 2 стадия — 65-70%;
• 3 стадия — меньше 50%;
• 4 стадия — меньше года и около 10%.

Опухоль Вильмса у детей излечивается у 90% больных, если нет метастазов.

Профилактика заключается в активном образе жизни, отказе от курения, правильном питании. Необходим полноценный сон и отдых, контроль АД и веса. Следует ограничить контакты с бытовыми химикатами и на производстве. Нужно беречь почки от травм, лечить хронические патологии и укреплять иммунитет.